Haben unverheiratete Paare bei nicht erfülltem Kinderwunsch Recht auf Erstattung der Aufwendungen durch die private Krankenversicherung?
Nach der Auffassung des Oberlandesgerichts Hamm in seinem Urteil vom 11.11.2016 – 20 U 119/16 hat der private Krankenkostenversicherer die aufgewendeten Kosten zu erstatten. Dabei kommt es nicht darauf an, ob das Paar verheiratet ist. Das Urteil des Oberlandesgerichts Hamm ist rechtskräftig. Die Revision wurde nicht zugelassen.
Was war der Ausgangsfall?
Die Klägerin war privat krankenversichert. Der mit ihr in einer eheähnlichen Gemeinschaft lebende Partner war gar nicht krankenversichert. Das Paar wünschte sich sehnlichst ein Kind. Der Kinderwunsch blieb unerfüllt.
Die Klägerin beantragte daher zunächst mündlich die Übernahme der Kosten für einen ersten Behandlungszyklus zur künstlichen Befruchtung. Der private Krankheitskostenversicherer lehnte die Übernahme der Kosten ab. Die Klägerin begann dennoch mit der Behandlung.
Im Zuge der Behandlung wurde festgestellt, dass nicht nur der Partner der Klägerin, sondern auch die Klägerin selbst Krankheitsstörungen aufweist, die zur Unfruchtbarkeit führen.
Nachdem die Klägerin mehrere erfolglose Behandlungszyklen hinter sich gebracht hatte, forderte sie ihren privaten Krankenkostenversicherer schriftlich zur Zahlung der Kosten auf. Der private Krankenkostenversicherer (PKV) lehnte seine Eintrittspflicht ab und verwies darauf, dass die Unfruchtbarkeit des Lebenspartners die Unfruchtbarkeitsstörung der Klägerin überwiege und damit keine Leistungspflicht bestehe.
Die Klägerin nahm daraufhin ihren privaten Krankenkostenversicherer zunächst vor dem Landgericht Bochum auf Zahlung der bereits angefallenen Kosten und auf Feststellung der weiteren Übernahme von Behandlungskosten in Anspruch.
Das Landgericht Bochum gab der Klägerin insoweit Recht, dass es ihr die Kosten für den ersten Behandlungszyklus zusprach. Die weitere Kostenübernahme durch den privaten Krankenkostenversicherer wurde abgewiesen.
So kam der Rechtsstreit zum Oberlandesgericht Hamm, da die Klägerin gegen das Urteil des Landgerichts Bochum Berufung einlegte.
Das Oberlandesgericht Hamm entschied den Fall am Tag des Beginns der närrischen Zeit, am 11.11.2016. Das Urteil allerdings ist in keiner Weise närrisch, sondern setzt sich fundiert mit den Begriffen der medizinischen Notwendigkeit und der Erfolgswahrscheinlichkeit auseinander.
Was hat das Oberlandesgericht Hamm entschieden?
Das Oberlandesgericht Hamm sprach der Klägerin den Ersatz der Kosten für den ersten, zweiten und vierten Behandlungszyklus zu. Hier sah es die medizinische Notwendigkeit der Behandlung als gegeben an.
Die Klägerin war bereits zu Beginn der Behandlung unfruchtbar. Dies wurde jedoch erst im Wege der weiteren Behandlungszyklen festgestellt. Das Oberlandesgericht Hamm sah den ersten Behandlungszyklus dennoch als medizinisch notwendig an.
Zur Begründung führte es aus, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit auf die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung ankommt. Dabei ist selbst dann von einer medizinischen Notwendigkeit auszugehen, wenn der Erfolg nicht sicher vorhergesagt werden kann.
Das Gericht musste hinsichtlich jedes Behandlungszyklus im Einzelnen prüfen, ob eine Erfolgswahrscheinlichkeit zum Erreichen einer Schwangerschaft bestand. Dabei muss die Erfolgswahrscheinlichkeit mit über 15% bewertet werden.
Insofern musste das Gericht hier durch eine umfangreiche Beweiserhebung durch einen sachverständigen Gutachter die Erfolgswahrscheinlichkeiten beurteilen. Bei der Beurteilung der Erfolgswahrscheinlichkeit spielte auch das Alter der Frau eine maßgebliche Rolle. Dies vor dem Hintergrund, dass im IVF – Register seit 1982 die Erfolgswahrscheinlichkeiten der Behandlung in Abhängigkeit des Lebensalters der Frau umfassend dokumentiert sind.
Aber warum der privaten Krankheitskostenversicherer zur teilweisen Übernahme der Kosten verurteilt, obwohl das Paar unverheiratet war?
Im Versicherungsrecht bestimmt sich die Leistungspflicht des Versicherers maßgeblich nach den vertraglichen Bedingungen des Versicherungsvertrages. Dies ist auch im Fall der privaten Krankenkostenversicherung so.
Will ein Versicherer also in einem bestimmten Fall nicht leisten müssen, muss er in seinen Versicherungsbedingungen einen entsprechenden Ausschluss schaffen.
In dem hier vom Oberlandesgericht Hamm zu entscheidenden Fall befand sich im Versicherungsvertrag der Klägerin unter § 1 MB/KK 1994 folgende vertragliche Vereinbarung:
„1. Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er gewährt im Versicherungsfall:
a) **in der Krankenkostenversicherung Ersatz für Aufwendungen für Heilbehandlungen und sonst vereinbarte Leistungen,
b) **[…]
2. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. […]“
Der private Krankenkostenversicherer hatte in seinen Versicherungsbedingungen nicht geregelt, dass die Übernahme der Kosten von künstlichen Befruchtungen nur bei verheirateten Paaren in Betracht kommt. Damit kam es für die Beurteilung der Übernahme der Kosten einzig auf die Frage der medizinisch notwendigen Heilbehandlung an, welche das Oberlandesgericht Hamm teilweise bejahte. Dass das kinderlose Paar nicht verheiratet war, war damit nicht mehr entscheidungserheblich.
Fazit:
Es kann zwar mittlerweile als ständige Rechtsprechung angesehen werden, dass der private Krankenkostenversicherer die Kosten für die künstliche Befruchtung übernehmen muss, wenn die Erfolgswahrscheinlichkeiten über 15% liegen. Dennoch galt dies bisher nur für verheiratete Paare.
Mit der Entscheidung des Oberlandesgerichts Hamm ist nunmehr auch den unverheirateten Paaren die Möglichkeit eröffnet, sich die Kosten für die künstliche Befruchtung erstatten zu lassen.
